Случай из врачебной практики. Настоящие мужики диабетом не болеют!

За консультацией по поводу дальнейшей тактики лечения обратились мать с ребенком 16 лет. Около 2 лет назад мальчик перенес криптогенный менингит, после чего ухудшилась успеваемость в школе.

Ребенок жалоб активно не предъявляет. При детальном опросе упомянул эпизодический звон и шум в ушах, быструю утомляемость, бессонницу (в ночные часы подолгу сидит за компьютером).

По данным объективного осмотра: на вопросы отвечает с задержкой, прямого зрительного контакта избегает. Взгляд опущен вниз, скорее расфокусирован. Моторные реакции слегка заторможены. Гипомимичен, речь тихая, эмоционально бедна. Фразы логичные, осмысленные, предложения частично разорванные. Рост выше среднего для пола и возраста (около 180 см). Физически телосложение ближе к астеничному, питания слегка пониженного. Кожные покровы с мраморным оттенком, слегка заметная вазомоторная гиперемия лица. Кисти и пальцы рук пропорционально удлинены, тонкие.

В неврологическом статусе со стороны черепно-мозговых нервов легкий горизонтальный мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях. Сила мышц, тонус физиологичны. Сухожильные, проприоцептивные рефлексы живые, симметричные. Чувствительных нарушений нет. В позе Ромберга устойчив, легкий тремор век при закрытых глазах, координаторные пробы выполняет уверенно с малозаметной интенцией с обеих сторон. Явных когнитивных нарушений не выявлено. При выписке из стационара были назначены курсами ноотропные препараты и витаминотерапия, прием которых уже закончен.

Анамнез: болен сахарным диабетом I типа с 10-летнего возраста. В среднем колет около 50 ЕД инсулина в сутки.

Ребенок старший, от первой беременности в браке, есть родная сестра и брат. Родители в разводе более 3 лет. После развода мать с детьми живут у бабушки в городской квартире.

Справка. СД I типа относится к генетически детерминированным аутоиммунным заболеваниям. У детей носит название «ювенильный диабет». Для возникновения необходимо сочетание наследственной предрасположенности и почти всегда каких-то внешних пусковых причин. В качестве первого обстоятельства выступает более высокий уровень определенных антигенов гистосовместимости HLA (локусы B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4 в 6-й хромосоме). Наличие, и тем более сочетание их, увеличивает риск развития инсулинзависимого диабета в десять и более раз. Лейкоцитарные антигены гистосовместимости представляют собой особые антигенпредставляющие белки на поверхности клетки, которые отвечают за правильное распознавание в понятиях «свой/чужой» и адекватный иммунный ответ на чужеродный агент. Внешним пусковым моментом для сахарного диабета I типа могут являться вирусные инфекции, в т. ч. грипп, а также тяжелый психоэмоциональный стресс. Происходит срыв адаптации в нервной и эндокринной системах. Собственная иммунная система начинает уничтожение β-клеток поджелудочной железы, лишая их способности к выработке инсулина — гормона, который обеспечивает усвоение глюкозы тканями. Уничтожение 70 – 80 % всех β-клеток поджелудочной железы приводит к необратимой ситуации. Глюкоза — главный энергетический компонент клетки. Концентрация ее в крови растет, но в клетки она не поступает. Возникает тотальная нехватка жизненно необходимого соединения при внешнем избытке в крови. Как итог — гипергликемическая кома, отсутствие быстрых лечебных мер — летальный исход.

Продолжаю разговор с матерью ребенка.

— Расскажите, как заболел мальчик, как перенесли менингит, когда и при каких обстоятельствах возник сахарный диабет? — Устные детали часто существенно дополняют клиническую картину. — Как зовут, кстати?

— Руслан его зовут. Мы переехали к мужу в деревню, когда он подрос и начал ходить в школу, — мать была готова рассказать обо всем, — сами знаете, в деревне всегда много работы. Бывший супруг очень уважаемый человек там, у нас много родни было по его линии, он хотел сына, хотел из него воспитать настоящего мужчину. Он сам работал много, и по двору тоже, и с братьями своими. Сына будили рано: надо задать корм скотине, убраться, приготовить все, помочь взрослым. Надо быть расторопным, успевать всюду. Мой муж очень требовательный, строгий, ему нужно, чтобы был порядок везде, он очень работящий, все своими руками и по дому, и на работе всем нужен. С меня он всегда требовал того же. Но сын не всегда успевал за ним и не справлялся с заданиями, которые он ему поручал, не высыпался, потом в школу татарскую надо было идти, а там 3 класса, и ребята местные, он и там не мог или не хотел учиться. Отец старался воспитывать его, ну, конечно, может, был слишком строг с ним. Было тяжело ребенку, я теперь понимаю, но ведь не он один такой, ведь вон ровесники его в деревнях живут, помогают по дому, и ничего. А потом, когда случился с ним приступ, когда его еле спасли и уже в больнице нам сказали, что это диабет, я вспомнила, что у двоюродной сестры моей тоже был диабет какой-то. Назначили инсулин, ведь так же лечится это у всех, а как жить в деревне и не работать? Все равно отец его заставлял, иногда ругал…

— Бил меня плеткой в сарае… — мальчик тихо произнес, обернувшись вполоборота к матери, не поднимая от пола глаз.

— Когда бил? — мать немного растерялась и смущенно взглянула на меня, ожидая его реакции. Реакции не было.

— Когда-когда… я тебе говорил когда.… Всегда, постоянно, если я что-то делал не так, как он требовал. Только ты всегда отмахивалась и не хотела слышать, — почти без оттенка эмоций выговорил Руслан.

— Ну да, может быть, и бил. Но ведь они там, на дворе, с мужчинами все вместе всегда были, там мужская работа, я туда не лезла никогда, у нас свои заботы, — как бы оправдываясь, повернувшись ко мне, быстро проговорила мать, — и потом, когда уже случился диабет, мы нашли, кто в роду у меня тоже страдал диабетом, это же по моей линии. Муж говорит, что и его в детстве отец плеткой воспитывал, и братьев его. Зато все мужиками выросли, никто из них диабетом от этого не болеет, наоборот, вон какие крепкие они все в роду у него, коренастые. Все уважают их в деревне.

— Все понятно, картина практически ясна. Ваш муж в школе, наверное, на «отлично» учился?

— Ну да-а… — немного удивившись, тут же согласилась она, — вы угадали просто? Я вроде не говорила вам…

— Женщина должна знать свое место и не вмешиваться в дела мужчин, — наверно, как-то так он вам говорил?

— Именно так! — на ее лице удивление смешалось с ухмылкой узнавания. — Он очень гордится тем, что везде учился только на «отлично», — продолжала мать, — и он очень хороший специалист в мастерских у них, к нему все обращаются. И дома он всегда требовал порядка, такого же, какой в семье у его отца был. Для меня это порой было невыносимо, я не привыкла к такому. Еще когда он до свадьбы ухаживал за мной, был такой внимательный, заботливый и настойчивый, все было ничего. Мне показалось, что он такой надежный и с ним можно будет жить, но что-то тяготило, и я не хотела все-таки за него замуж. Мать уговаривала тогда сильно, сказала, что сейчас таких мало, чтобы я соглашалась, и я ее послушала. В семье у них другой уклад, другие порядки, которым я должна была подчиняться. Тяжело жили, тяжело далось решение расстаться. Я думала, он убьет меня. Но это неважно для меня уже, я решила уйти окончательно, когда чуть второй раз сына не потеряла с этим его менингитом.

— Спасибо за подробности, в целом это было предсказуемо. Любой, кто знаком хотя бы с самыми базовыми знаниями тренинга «Системно-векторная психология» Юрия Бурлана, расскажет о вашем бывшем муже и вашей жизни с ним много других подробностей, даже не будучи знакомым с ним лично… И это не будет фокусом. Давайте спросим у Руслана, расскажи, как ты заболел? — была предпринята попытка услышать детали на этот раз из первых уст.

Мама набрала в грудь воздуха, намереваясь ответить, но мой жест ее остановил.

Немного помолчав и как бы собираясь с мыслями, Руслан сначала нехотя, потом живее, как будто боялся не успеть сказать, заговорил:

— Я в баню пошел вечером, после работы устал, хотел помыться, они забыли про меня, выключили свет и легли спать. Замерз очень и, пока до дому добирался плохо одетым, на сильном морозном ветру долго пробыл, прежде чем в дом попал, — глядя все так же перед собой в пол, рассказывал мальчик, — а потом утром плохо себя чувствовал, но отец сказал, надо работать, потом совсем плохо через день стало, температура, голова раскалывалась, а после я ничего больше и не помню. Нет, помню немного, врачам каким-то говорил, что у меня диабет и что мне плохо, но они отмахивались и не верили, потом снова ничего не помню. Только уже в больнице вспоминать что-то начал.

Справка. Криптогенный менингит — воспаление мозговых оболочек, вызванное грибковым поражением (чаще криптококкоз). Развивается у больных с ослабленным иммунитетом, страдающих гемобластозами, другими опухолями, сахарным диабетом, у ВИЧ-инфицированных. Диагностика затруднена из-за основного заболевания. Воспалительный процесс локализуется в основном в базальных отделах мозга. Низкий иммунитет крайне осложняет течение заболевания. Острое начало с выраженными признаками менингоэнцефалита делает прогноз абсолютно неблагоприятным.

— Доктор, я думала, он дома спит, и мы выключили свет везде и в бане тоже (выключатель в доме) и улеглись. Был февраль, у нас очень сильные морозы стояли, и ветром продувается, баня в стороне от дома стоит. — Мать сбивчиво рассказывала подробности.

— Я понял, что про меня забыли. Мне или ночевать в холодной бане, или попробовать добежать домой. Посидев немного, я решил добежать. Холодно было, — добавил Руслан.

— После этого я не выдержала больше жить в этой деревне, собрала детей и уехала к маме. Он школу пропустил, почти год, с этими болезнями. Сейчас вот уже на инвалидности.

— Вы развелись?

— Да, он привозит нам алименты каждый месяц и с детьми встречается.

— Бьет детей так же?

— Ну, несильно, подзатыльники пару раз тому, этому… Но, доктор, мне трудно самой, младшие меня теперь не слушают совсем, а когда он приезжает, они как шелковые становятся, и уберут в квартире, и за уроки садятся. Он строго с ними, ну, наверно, с ними так и нужно? А как еще воспитывать, я уже не знаю. Старший сидит за компьютером ночами, я работаю, сил не хватает, срываюсь, дочь за косу оттаскала недавно — вывела, — женщине искренне хотелось выговориться и пожаловаться, — муж зовет обратно, говорит, все будет по-другому, но я не вернусь туда к ним. Как вы думаете, изменится что-нибудь? Перестанет он быть таким с нами?

— Нет, не стоит себя обманывать, подумайте о младших ваших, им ведь скоро в школу, — аккуратно ответил я.

— Вот и я думаю, что не изменится, но знаете, он угрожает, сказал даже как-то, разозлившись, что меня закажет, — в ее глазах угадывался испуг, — но он никогда меня пальцем не тронул, детей бил, а меня нет.

— Поведение вашего мужа во многом спровоцировало болезнь вашего сына. Бить — это не воспитание, бьет тот, кто не может найти подход и слова. Его не уважают, его боятся. А жизнь в постоянном страхе, сами понимаете, никому еще не шла на пользу. Я вам крайне не рекомендую воспитывать детей подобным образом. И если хотите своим детям здорового будущего, вам придется приложить усилия и постараться разобраться в ускользнувших от вашего внимания и понимания деталях случившегося за последние годы, чтобы жить дальше и свести к минимуму последствия того, что уже случилось. Для этого есть способы. И есть ведь, в конце концов, положительные моменты: сейчас вы живете с мамой и детьми в городе, нашли работу, насколько понимаю, денег на необходимые расходы хватает. Руслан, ты хотел бы оставшуюся жизнь играть за компьютером или что ты там делаешь?

— Я хочу учиться, в деревню не вернусь, — на этот раз ответ был быстрым.

— Да, он говорит мне, что очень хочет в школе учиться, и я этого хочу, — закивала головой мама.

— Так это же замечательно. Отдайте парня в школу, вот здесь расписаны для вас необходимые медикаменты, которые Руслану можно принимать курсами с целью дальнейшей реабилитации и восстановительного лечения. Постараемся поддержать запас прочности там, где мы это хоть как-то сможем, и обязательно регулярное наблюдение эндокринолога.

— Спасибо большое. Вы сказали, что мне желательно подумать, как жить дальше, вы не поверите, я до вас ходила к нескольким психологам и психотерапевтам. Все они требуют, чтобы я принимала какие-то решения, говорят, что я сама во всем виновата, что я должна настроить себя на хорошее будущее для себя и детей и добиваться всего своими силами. Но для меня все это пустые слова, я не понимаю, в чем моя вина, как избежать теперь этих отношений с бывшим мужем. Мне кажется, они его совсем не знают и обвиняют меня, в общем, я не понимаю, как мне быть, да еще и мать теперь меня обвиняет, только от вас я не услышала упреков. Вы говорили о чем-то, что есть какие-то средства, которые мне помогут? Вы хотите мне тоже что-то назначить?

— Не назначить, а посоветовать то, что и для меня недавно стало открытием. Это не таблетки, все, что от вас потребуется, — это ваше желание, быть может, переосмыслить некоторые вещи по-другому и готовность какое-то время внимательно слушать, что вам говорят. Руслану тоже, возможно, будет интересно. Возможно, вы разрешите ему послушать вводные лекции вместе с вами.

Первое, что бросается в глаза любому, кто знаком с системным мышлением, — это анальный отец и кожно-звуковой мальчик. Поведение анального отца усилено и подчеркнуто деревенским ландшафтом и ригидной ментальностью. Учить — значит бить. Он считает, что раз его били и с ним ничего плохого не произошло, а скорее, наоборот, он, повзрослев, благодаря и этому тоже стал уважаемым человеком и вписался в свою социальную нишу, то так можно поступать и со своими детьми.

Кроме того, налицо мышечная деревенская ментальность. Мы помним, кто органично вписывается в деревенскую среду, достаточно непростую и требующую каждодневных физических усилий, чтобы обеспечить себе кусок хлеба, — это носители генофонда, мышечные люди. Они полностью комплементарны среде, регулярный труд, напряжение мышечной массы дает им тот эквивалент удовольствия и наслаждения, который их полностью удовлетворяет. Угроза физического наказания, даже какая-либо порка скорее воспримется ими как адекватная мера воздействия и не сможет вызвать катастрофы в сознании, разве что следы массивных побоев на уровне физического тела. Еще каких-то 100–150 лет назад физические наказания, особенно среди мышечного населения, были распространены и вполне приемлемы. Ментально застряв в прошлом, в отце живет его анальный вектор в далеко не развитом виде.

Есть основания полагать, что размышления анального отца Руслана были бы даже в чем-то оправданы, если бы пословица «Яблоко от яблони недалеко падает» была бы верной на сто процентов. По факту это далеко не так. И как раньше, так и сейчас на яблонях порой появляются яркие апельсины. К сожалению, родителям, не знакомым с системными знаниями, это неизвестно, и многие из них, даже декларируя на словах пресловутый индивидуальный подход, на деле продолжают кроить своих детей под себя, не отдавая себе в этом ни малейшего отчета.

Первый ребенок в семье оказался звуковиком, в деревне далеко не самые лучшие условия для развития такого ребенка. Его желание получать знания вряд ли могло быть полноценно удовлетворено в условиях сельской начальной школы, где один преподаватель на все предметы и в классе всего несколько детей. Кожному звуковику сложно справляться с физическим трудом с той же эффективностью, что у анально-мышечных людей.

Традиционный, консервативный, домостроевский уклад жизни, который был принят в семье отца, не позволял женщинам особо вникать в мужскую часть хозяйства. Доминирование авторитарного отца ничем не могло быть ограничено. Ребенок предпринимал робкие попытки получить хотя бы частичную защиту и обрести чувство безопасности со стороны матери, но, как видим, тщетно. Мать очень ведома и сама, по-видимому, боялась мужа. Утрата ребенком одного из самых важных ощущений безопасности и защищенности, которое дарит ему мать с рождения, еще в большей степени усугубила ситуацию.

Если для кого-то регулярный ранний утренний подъем не является таким уж тяжелым, то для звукового ребенка даже лишний час сна порой жизненно необходим. Отсутствие полноценного отдыха обладает кумулятивным эффектом и, накапливаясь, также вносит свой вклад в нарушение нейрогуморального равновесия. На фоне разрушенного иммунитета и тем более ослабленного диабетом I типа общего состояния организма присоединение любой инфекции — вопрос лишь времени, и любая простуда может привести к самым тяжелым осложнениям.

Для стороннего наблюдателя эта история — стечение неблагоприятных обстоятельств, в которых каждый из взрослых вроде как и небезосновательно находит для себя оправдание, но для людей, знакомых с системными знаниями, видна вся подоплека, все скрытые мотивы поведения и глубокие нехватки участников. Незнание истинных корней и первопричин многих бед обрекает в итоге на их повторение.

Корректор: Анна Катаргина